La majorité des médecins québécois sont affiliés à la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) et bénéficient d’un statut privilégié, puisqu’ils sont rémunérés à même les fonds publics à titre d’entrepreneurs individuels. Ils collaborent avec divers professionnels de la santé et des intervenants au sein du système de santé qui, eux, sont des employés salariés. Grâce aux diverses réformes, ces rôles professionnels ont été redéfinis, de nouveaux partages d’actes médicaux ont été négociés et de nouveaux rôles ont fait leur apparition (comme celui des IPS) afin d’améliorer l’accessibilité aux soins.

Cette situation est nettement différente de la médecine libérale pratiquée avant l’avènement des institutions, où les médecins se déplaçaient seuls chez les patients pour y prodiguer des consultations et des soins. Malgré les changements qui ont eu lieu, les médecins ont su conserver leur statut historique, leur conférant une relation unique avec l’État. Pourtant, la rémunération à l’acte — qui demeure un choix parmi d’autres — reste un frein à une réelle collaboration interprofessionnelle au sein du système de santé.

À titre de chercheurs, nous menons à terme des projets de recherche auprès des infirmières québécoises, dans une démarche à visée transformationnelle. Bien que nos projets ne traitent pas directement de la question de la rémunération des médecins, ils sont traversés par des témoignages d’infirmières soignantes, d’infirmières en pratique avancée et d’infirmières gestionnaires qui dénoncent, sous le sceau de l’anonymat, le système de rémunération à l’acte largement soutenu par le corps médical. Ces infirmières ont constaté des effets néfastes sur leur propre pratique professionnelle et sur la qualité des soins prodigués aux patients.

Bien que ces situations ne concernent pas la majorité des médecins, elles suscitent des doutes chez un grand nombre d’infirmières quant aux véritables motivations de certains. Certaines participantes vont jusqu’à affirmer que le train de vie ostentatoire de certains médecins aurait une influence sur leur pratique, laissant croire que ces derniers « travaillent pour leurs portefeuilles ». Une participante ayant même confié : que « ça paraît quand ils viennent de s’acheter une maison ».

En outre, plusieurs infirmières en milieu hospitalier ont remis en question la pertinence de certains traitements prescrits, qu’elles jugeaient motivés davantage par des considérations financières que par des évidences cliniques. « Pour un ongle incarné : pourquoi tu lui fais un ECG ! ? » s’est exclamée l’une d’elles. Dans les secteurs de soins critiques, on rapporte que certains traitements sont choisis parce que « ce traitement-là est payant pour le médecin », ce qui s’accompagne d’un interventionnisme marqué, même lorsque cela va à l’encontre du niveau de soins souhaité par les patients. Ainsi, des admissions ont lieu aux soins intensifs sur la base de critères discutables, parfois éloignés des besoins cliniques réels, et certaines interventions sont notamment pratiquées à des heures stratégiques (soir, nuit) dans le but de facturer un montant plus élevé à la RAMQ.

En 2021, le Vérificateur général a même exprimé d’importantes préoccupations concernant l’essor d’un secteur spécialisé, composé d’experts en facturation médicale, dont le rôle est d’optimiser la rémunération des médecins auprès de la RAMQ. Ces pratiques sont soigneusement tenues à l’écart du regard des infirmières, qui en perçoivent toutefois les effets. Certaines les ont qualifiées de « magouille », évoquant « des arrangements qui se font entre les médecins pour optimiser leurs facturations », tout en soulignant que « c’est caché ». Bien que largement partagées, ces préoccupations restent rarement exprimées dans les milieux, comme si le pouvoir médical décourageait leur mise en lumière.

« Leur objectif est de faire de l’argent et pas nécessairement d’avoir une pratique collaborative. »

Nos résultats de recherche indiquent que le mode de rémunération à l’acte peut constituer un frein à l’adoption de pratiques novatrices de soins reposant sur la collaboration interprofessionnelle. Cette tendance se manifeste lorsque les médecins qui pourraient y participer ne s’impliquent pas, faute de code de facturation associé. Des infirmières gestionnaires se sont aussi questionnées sur les motivations de certains médecins concernant la gestion des listes d’attente, où il apparaît qu’ils sont davantage préoccupés par leurs intérêts financiers et leur horaire de travail que par la recherche de solutions durables.

De surcroît, la procédure d’admission dans un hôpital, qui repose sur une collaboration entre médecins, coordonnateurs de service et infirmières-chefs, peut donner lieu à des agissements « cavaliers » de la part de certains médecins, qui font fi des ressources existantes et imposent des admissions excessives, entraînant une surcharge de travail et des heures supplémentaires obligatoires.

À la lumière des témoignages d’infirmières mettant en évidence des pratiques visant avant tout la maximisation du profit individuel (sans que cela soit généralisé à l’ensemble du corps médical), nous pensons que le temps est venu de réévaluer la rémunération des médecins au Québec, sans pour autant recourir à des cibles de performances arbitraires ni aux sanctions évoquées par le ministre Dubé.

Après tout, l’efficacité du système de santé ne repose pas sur la « performance » d’un seul groupe de professionnels, mais sur un effort collectif. Contester le statut historique et la rémunération des médecins ne revient pas à minimiser l’ampleur du travail accompli ni à dévaloriser leur profession. Le mythe du médecin tout-puissant doit être déconstruit pour laisser place à une véritable collaboration et à une démocratisation des décisions.

Nous aspirons à un système de rémunération médicale qui favorise la collaboration plutôt que de la freiner, et qui met l’accent sur l’objectif commun des professionnels de la santé : améliorer l’accès aux soins appropriés pour la population, plutôt que de perpétuer l’impression que l’enrichissement personnel d’un groupe prévaut sur les besoins en soins de la population québécoise.