Mille neuf cent cinquante-cinq. La 8e Assemblée mondiale de la santé se réunit à Mexico et prend une décision qui va changer la donne pour des centaines de millions de personnes : lancer un programme mondial d’éradication du paludisme. L’arme choisie s’appelle DDT, un insecticide qu’on pulvérise à l’intérieur des habitations pour tuer les moustiques avant qu’ils ne transmettent le parasite. Le problème, c’est que ce programme historique a laissé de côté la région qui allait devenir, sept décennies plus tard, le principal foyer mondial de la maladie : l’Afrique subsaharienne.

Un succès spectaculaire, mais à géographie limitée

Encouragée par les premiers succès du dichloro-diphényl-trichloroéthane (DDT) contre le paludisme, l’Organisation mondiale de la santé lance le Programme mondial d’éradication du paludisme (GMEP) en 1955. La méthode est simple sur le papier : pulvériser du DDT à l’intérieur des maisons, de façon systématique, jusqu’à interrompre la transmission. Les interventions du GMEP consistaient essentiellement en des pulvérisations intradomiciliaires de DDT ou d’autres insecticides homologués, selon des lignes directrices standardisées basées sur des interventions verticales et limitées dans le temps.

Les résultats sont là. Cette campagne réussit à éliminer le paludisme d’Europe, d’Amérique du Nord, des Caraïbes et d’une partie de l’Asie et de l’Amérique du Sud-Centre. En Grèce, en Italie, aux États-Unis, la maladie disparaît en quelques années. À Sri Lanka, un cas emblématique souvent cité : l’incidence du paludisme passe d’environ 2,8 millions de cas estimés en 1946 à seulement 18 cas rapportés en 1966. Une chute vertigineuse, qui prouve que la méthode fonctionne, quand elle est appliquée correctement.

Mais voilà le hic. Aucun succès majeur n’est enregistré en Afrique subsaharienne, qui concentre aujourd’hui 80 % du fardeau mondial du paludisme. Le continent n’a jamais vraiment intégré la phase d’éradication du programme. Trop difficile à couvrir, jugée logistiquement hors de portée, l’Afrique tropicale se contente de quelques projets pilotes isolés, sans jamais bénéficier de la même mobilisation que l’Europe ou l’Asie.

1969, l’année de l’abandon

Le journaliste et essayiste qui a documenté cette histoire ne mâche pas ses mots : selon lui, le programme lancé en 1955 « était vicié dès le départ en laissant de côté l’Afrique tropicale, la région qui porte encore le plus lourd fardeau de la maladie ». Une phrase qui résume, à elle seule, l’ampleur du problème.

Quatorze ans après son lancement, le programme s’effondre. La campagne est interrompue quand on reconnaît que l’éradication n’est pas réalisable avec les moyens disponibles dans de nombreuses zones, même si l’objectif à long terme reste inchangé. C’est officiel : en 1969, l’objectif d’éradication du paludisme est abandonné au profit d’un simple contrôle de la maladie.

Les raisons de cet échec sont multiples. Les principales causes évoquées sont les défis techniques liés à l’exécution de la stratégie, en particulier en Afrique. Résistance croissante des moustiques au DDT, résistance du parasite aux médicaments, financements qui s’effritent : le cocktail est explosif. Les organisations, dont l’OMS, prennent aussi en compte les inquiétudes soulevées sur l’impact écologique du DDT, et restreignent puis abandonnent son usage, en misant plutôt sur les moustiquaires et le diagnostic précoce. Une politique qui suppose des systèmes de santé efficaces. Précisément ce qui manquait le plus dans les pays les plus touchés.

La plaie encore ouverte, six décennies plus tard

Le paludisme n’a jamais quitté l’Afrique. Il y est resté, année après année, sans interruption depuis l’abandon du programme en 1969.

Selon le dernier rapport mondial de l’OMS sur le paludisme, on estime à 263 millions le nombre de cas et à 597 000 le nombre de décès dus au paludisme dans le monde en 2023. Un chiffre presque figé par rapport à l’année précédente. Cela représente environ 11 millions de cas supplémentaires par rapport à 2022, et un nombre de décès quasi identique. La maladie recule à peine, alors même que des milliards de dollars ont été investis dans sa lutte depuis le début du siècle.

Le plus frappant reste la géographie de ces morts. Environ 95 % des décès surviennent dans la région Afrique de l’OMS. Le seul continent que le programme d’éradication de 1955 n’a jamais réellement traité est exactement celui qui porte aujourd’hui la quasi-totalité du fardeau mondial. Une coïncidence qui n’en est pas une.

Les enfants payent le tribut le plus lourd. Les enfants de moins de 5 ans représentent environ 76 % de tous les décès dus au paludisme dans la région africaine. Quatre pays concentrent, à eux seuls, plus de la moitié des morts mondiales : Nigeria, RD Congo, Niger et Tanzanie, avec 39,3 % de tous les décès mondiaux dus au paludisme chez les enfants de moins de 5 ans survenant au Nigeria.

Pourquoi la maladie résiste encore

Le sous-financement chronique explique une bonne partie de la stagnation actuelle. Le financement de la lutte contre le paludisme n’a atteint que 4 milliards de dollars en 2023, loin de l’objectif fixé de 8,3 milliards de dollars. Cette pénurie se traduit concrètement : un financement insuffisant entraîne des lacunes majeures dans la couverture en moustiquaires imprégnées d’insecticide, en médicaments et autres outils vitaux, en particulier pour les personnes les plus vulnérables.

Les résistances biologiques compliquent aussi la donne. La hausse des cas et des décès pourrait aussi refléter une augmentation des menaces biologiques pesant sur les interventions contre le paludisme, notamment la résistance croissante aux antipaludiques et aux insecticides, la résistance partielle à l’artémisinine ayant été confirmée en Érythrée, au Rwanda, en Ouganda et en Tanzanie. Le parasite s’adapte plus vite que les traitements ne se renouvellent.

Un chiffre nuance toutefois ce constat sombre. Depuis 2000, on estime que 2,2 milliards de cas et 12,7 millions de décès ont été évités grâce aux efforts de lutte contre le paludisme, mais la maladie reste une menace sérieuse pour la santé mondiale, en particulier dans la région Afrique de l’OMS. Le vaccin antipaludique, introduit dans plusieurs pays depuis peu, commence lui aussi à changer la trajectoire : entre 2019 et 2023, près de deux millions d’enfants au Ghana, au Kenya et au Malawi en ont bénéficié, avec des campagnes qui s’élargissent chaque année. La question qui reste, sept décennies après Mexico, n’est plus de savoir si l’éradication est possible sur le plan technique. C’est de savoir si le monde est enfin prêt à financer, pour l’Afrique, ce qu’il avait financé pour l’Europe en 1955.

Sources : pmc.ncbi.nlm.nih.gov | afro.who.int | development.finance.go.ug