La mort d’un homme de Lac-Simon en 2022 amène une coroner à soulever des questions sur les circonstances de sa prise en charge à l’urgence de l’Hôpital de Val-d’Or.

Après avoir tenu deux enquêtes publiques pour des décès survenus dans des circonstances similaires à Val-d’Or, Me Stéphanie Gamache s’est penchée sur ce 3e cas par le biais d’une investigation en privé, à la demande de la famille.

Un homme de 26 ans, qui souffrait d’insuffisance rénale depuis plusieurs années, est décédé de causes naturelles le 29 décembre 2022, moins de 48 heures après s’être présenté à l’urgence.

Les policiers avaient été dépêchés à son domicile de Lac-Simon le 27 décembre, quand un proche les a alertés qu’il avait des idées suicidaires. Ils ont appris du même coup que l’homme ne prenait plus ses médicaments depuis plusieurs jours et qu’il ne se présentait plus à ses traitements de dialyse.

Après avoir vu un médecin de garde à l’urgence, il a reçu son congé. L’impression du médecin, selon ses notes, est qu’il n’était pas en décompression de sa schizophrénie et qu’il n’y avait pas de risque suicidaire immédiat. Il précise que son pronostic lié à son insuffisance rénale était de deux à trois semaines.

La coroner Me Stéphanie Gamache a présidé deux enquêtes publiques au palais de justice de Val-d'Or. (Photo d'archives)

Photo : Radio-Canada / Marc-André Landry

La coroner soulève des questions sur cette prise en charge, notamment l’absence de considération d’une garde préventive, puisque l’arrêt des traitements de dialyse allait entraîner un décès à court terme et que l’usager semblait réfractaire à comprendre cette finalité.

Elle recommande d’ailleurs de revoir la formation des médecins qui effectuent des gardes à l’Hôpital de Val-d’Or concernant les critères permettant d’obtenir une garde préventive dans les situations complexes et de grande vulnérabilité des usagers.

Avec une formation continue, il est peu probable qu’il aurait obtenu son congé au moment où le médecin l’a reçu, vu l’existence d'un danger dont les risques étaient raisonnablement prévisibles, soit son décès dans un horizon très court, écrit-elle.

Mauvaise communication

Me Gamache soulève aussi beaucoup de questions sur les communications entre l’Hôpital de Val-d’Or et le Centre de santé de Lac-Simon concernant le suivi urgent à accorder à ce patient à la suite de cette consultation.

Une requête aurait été transmise par le médecin de garde pour des services professionnels avec la mention urgent, mais celle-ci ne s’est pas retrouvée dans le dossier clinique du Centre de santé de Lac-Simon fourni à la coroner.

Elle recommande donc à Santé Québec Abitibi-Témiscamingue d’établir des canaux de communication efficaces pour une offre de service optimale pour les résidents de Lac-Simon qui sont aussi usagers de l’Hôpital de Val-d’Or.

Pas de soutien concerté

Comme elle l’avait constaté lors de ses deux enquêtes publiques, Me Gamache a noté une absence de soutien concerté pour aider l’homme avec les différentes problématiques de sa vie, malgré son suivi régulier à l’Hôpital de Val-d’Or.

Son ambivalence répétée depuis l’été 2021 face à ses traitements de dialyse était l’occasion de réfléchir à sa volonté de mourir, écrit la coroner. C’est à partir de ce moment que l’équipe traitante au complet aurait pu être réunie pour comprendre les raisons du choix de l’usager et adresser son ambivalence sur sa situation, pour l’amener à comprendre les options à sa disposition, qui auraient peut-être changé sa trajectoire de vie.

Me Gamache pointe aussi du doigt le désordre important dans son dossier clinique. Elle réitère donc sa recommandation déjà formulée à Santé Québec Abitibi-Témiscamingue pour qu’elle termine et consolide le système d’alertes informatisées sur le repérage des clientèles, pour répertorier les informations pertinentes sur un usager et assurer que sa trajectoire de soins soit en tout temps disponible.

Les facteurs ayant mené à ce décès sont multiples et les problématiques étaient complexes. Malgré les différences entre les circonstances de ce décès et celles traitées lors des enquêtes publiques précédentes, un dénominateur commun existe, soit l’importance de maintenir un soutien concerté adéquat pour assurer une offre de soins et de services optimale aux usagers vulnérables, peut-on lire en conclusion du rapport.