INVESTIGATION. Lucie Lozeau, 77 ans, est décédée onze jours après une chirurgie aux sinus. Selon le rapport du coroner, Dr Arnaud Samson, le décès serait attribuable à une lacune dans la chaîne de communication entourant la gestion périopératoire d’un de ses médicaments.

Mme Lozeau a subi, le 29 janvier dernier, une polypectomie endoscopique des sinus, soit le retrait, par voie nasale, de polypes. Lors de l’intervention, le chirurgien oto-rhino-laryngologiste (ORL) rapporte un saignement légèrement supérieur à la normale. Un rendez-vous de contrôle, le 4 février, ne démontre rien d’anormal.

Cependant, le 9 février, la dame se présente aux urgences à 0 h 36 avec un saignement de nez important. Quelques minutes après, elle fait un arrêt respiratoire, puis un arrêt cardiaque, attribués à un choc hémorragique. À 1 h 09, le décès est constaté.

Une prescription qui ne suivra pas

Au préalable, Lucie Lozeau avait consulté un ORL, le 21 octobre 2025. La polypectomie endoscopique des sinus lui est proposée à titre électif. Il demande une consultation avec un interniste et recommande à la dame de se trouver un médecin de famille pour le suivi. Elle tentera de s’inscrire au guichet d’accès à un médecin de famille, sans succès.

Le 28 novembre, elle rencontre l’interniste. À cause d’antécédents d’une maladie vasculaire ayant entraîné un accident vasculaire cérébral en 2017, Mme Lozeau prend un médicament, le Clopidogrel. L’interniste recommande de cesser cette médication trois jours avant l’opération et trois jours après.

L’investigation du coroner a toutefois établi que le Clopidogrel n’a pas été cessé. La recommandation de l’interniste n’est jamais parvenue à la pharmacie de la patiente. Mme Lozeau a donc continué à prendre sa dosette telle quelle, ce qui a pu contribuer à accroître le risque d’hémorragie.

Recommandations du coroner

Le coroner, Dr Arnaud Samson, recommande que Santé Québec Mauricie-et-Centre-du-Québec-Universitaire procède à une révision du dossier de la patiente de façon à s’assurer qu’elle a reçu des soins respectant les plus hauts standards de qualité, d’identifier les facteurs ayant contribué au bris de communication entourant la gestion périopératoire de sa médication et, s’il y a lieu, d’apporter les mesures correctives nécessaires.

Du côté de la famille

«C’était considéré comme une opération de routine, raconte son fils. Elle avait des sinusites à répétition, elle était tannée. Elle voulait avoir l’opération qui lui avait été conseillée pour les polypes dans le nez, pour que ce soit réglé. Nous, on s’attendait à ce qu’elle passe un autre 10-15 ans avec nous, parce qu’elle était en pleine santé. Elle prenait ses marches avec le chien, elle sarclait à genoux dans le jardin, elle était très active et autonome».

Il souligne que sa mère, avant l’opération, se rinçait le nez trois fois par jour, ce qui lui avait été recommandé par le médecin. «Mais ça, c’était avant l’opération. Ils ne lui ont jamais dit d’arrêter ça après l’opération. Alors, elle a continué de se rincer le nez. Il n’y a pas eu non plus de suivi explicatif, comme d’après moi, il aurait dû y avoir».

L’homme croit que le fait de ne pas avoir eu de rendez-vous en clinique avec un médecin pour le suivi, puisqu’elle n’en avait pas, a pu contribuer à ce que l’ordonnance ne soit pas transmise. «C’est une des choses qu’on veut changer : le suivi de la médication quand tu es patient orphelin, il faut que ça soit surveillé par quelqu’un».

Des minutes d’horreur

Le fils a été des derniers instants. «Dix minutes avant sa mort, moi, aussitôt qu’elle s’est levée, je l’ai ramassée dans mes bras, je l’ai mise dans l’auto, et je l’ai amenée à l’hôpital en six minutes. Elle saignait du nez, de la bouche, de façon vraiment intense».

À leur arrivée à l’urgence, il n’y avait pas de fauteuil roulant disponible à l’entrée. Le fils tente d’aller voir du côté de la sécurité, il n’y a personne. Quand la porte du tri s’ouvre, la personne affectée au triage demande la carte d’assurance-maladie de la dame.

«Ça n’a pas de bon sens. Je me suis levé, je suis allé en arrière et j’ai crié “code bleu! elle se vide de son sang!” Là ils se sont tous levés, et en la levant debout, elle a comme perdu connaissance. Ils l’ont mis sur la civière, ils ont essayé de l’intuber, mais il y avait trop de sang. Ils ont fait un massage cardiaque. Ils ont réussi à la réanimer une fois, mais le cœur a arrêté une deuxième fois».

La suite

La famille est très reconnaissante envers le travail du coroner Yvon Garneau, qui a contribué au rapport du coroner Dr Samson. Comme ce rapport fait des recommandations à Santé Québec Mauricie-et-Centre-du-Québec-Universitaire, le fils de Lucie Lozeau compte faire une plainte pour les aspects qui n’y ont pas été abordés, mais qui lui tiennent à cœur. «Le but de tout ça, ça n’a jamais été pour faire perdre le travail à un professionnel, on en manque tellement au Québec, on ne peut pas se permettre d’en perdre. Le but, c’est que ça n’arrive pas à quelqu’un d’autre pour une opération aussi banale. Il y a de gros problèmes de communication dans le système pour les patients orphelins.»

Il trouve, entre autres, qu’il devrait y avoir de meilleurs suivis pour les personnes âgées quand ce sont des patients orphelins. Il déplore aussi qu’il n’y ait pas un agent de sécurité en poste en tout temps à l’urgence. Il insiste sur la nécessité d’avoir des fauteuils roulants accessibles à l’entrée de l’urgence.

«Maman va sauver des vies. Elle ne sera pas morte pour rien», confie-t-il doucement.